ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению формы первичной учётной документации
№ 086/у «Медицинская справка
(врачебный консультационный вывод)»

1. Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учётной документации № 086/у «Медицинская справка (врачебный консультационный вывод)» (далее – форма № 086/у).
2. Форма № 086/у заполняется ответственными лицами амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения.
3. Форма № 086/у является обязательным медицинским документом для подачи в приёмные комиссии учебных заведений всех уровней аккредитации.
4. Форма № 086/у выдаётся врачами (участковыми терапевтами, педиатром, врачами общей практики - семейными врачами) территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений после завершения ними полного обследования и вынесения заключения о профессиональной пригодности.
5. Форма № 086/у заполняется на основании записей в «Медицинской карте амбулаторного больного» (форма № 025/у) и во вкладном листе на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (далее – форма № 025-1/у), а также результатов лабораторных, функциональных, рентгеновских, других диагностических обследований, объективных данных и оценки состояния здоровья на время проведения обследований непосредственно перед выдачей справки.
6. На титульном листе формы № 086/у проставляются угловой штамп учреждения, число, месяц (словами) и год её выдачи.
7. В пункте 1 указываются полное наименование учреждения здравоохранения и его местонахождение.
8. В пункте 2 со слов абитуриента вписывается наименование учебного заведения, в которое будет подана форма № 086/у.
9. В пунктах 3-6 указываются: фамилия, имя, отчество абитуриента, дата рождения, место жительства.
10. При заполнении пункта 7 указываются перенесенные заболевания, учитывая заболевания, перенесенные в детском возрасте.
11. В пункте 8 указываются объективные данные состояния здоровья абитуриента на дату обследования.
12. В пункте 9 отмечаются данные рентгеновского (флюорографического) обследования.
12.1. Пункты 8 и 9 заполняются собственноручно, заверяются личными печатями, штампами-клише и подписью указанными в них обязательными специалистами:

  •  ✔ терапевт,
  •  ✔ хирург,
  •  ✔ невропатолог,
  •  ✔ окулист,
  •  ✔ отоларинголог,
  •  ✔ психиатр,
  •  ✔ нарколог,
  •  ✔ гинеколог.

Форма № 086/у признаётся действительной, если заключения специалистов получены не ранее года до дня завершения приёма документов и вступительных испытаний.
13. В пункте 10 указываются даты и данные проведенных лабораторных исследований.
13.1. Результаты лабораторных исследований, которые проведены ранее, чем за месяц, а флюорографического – ранее, чем за один год до даты выдачи справки, не действительны.
14. В пункте 11 указываются даты и данные проведенных инструментальных исследований.
15.В пункте 12 указываются дата, доза, серия и названия препаратов, которыми проведены прививки соответственно календарю профилактических прививок. Они заполняются на основании данных «Медицинской карты амбулаторного больного» – форма № 025/у (раздел «Ведомости о прививках»). В случае отсутствия информации в данном пункте к форме № 086/у прикладывается карта учета профилактических прививок – форма № 063/у.
16. На основании записей в пунктах 7-11 заполняется пункт 13 «Врачебный вывод о профессиональной пригодности».
17. Форма № 086/у заверяется подписью врача, который её заполнил, и руководителя учреждения здравоохранения, проставляется дата выдачи, заверяется гербовой печатью учреждения и выдаётся на руки абитуриенту.
18. Все записи результатов исследований и обследований в форме № 086/у должны соответствовать аналогичным данным медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у).
19. Форма № 086/у хранится в учебном заведении на протяжении трёх календарных лет.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

2017 © Государственное учреждение
Луганской Народной Республики
«ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»